درمان دیسک کمر با روش های فیزیوتراپی تخصصی یکی از عمده سوالات بیمارانی است که به این بیماری دچار هستند و برایشان جای سوال است که آیا با روش های بدون جراحی (فیزیوتراپی تخصصی) میتوان دیسک کمر را درمان کرد یا خیر ؟ با ما همراه باشید تا در این مقاله بطور مفصل درباره این موضوع صحبت کنیم .
ابتدا باید بدانیم دیسک کمر چیست ؟ دیسک کمر بافتی فیبری و غضروفی است که نقش اصلی آن تعیین میزان حرکت ستون فقرات می باشد. بین 70 تا 90 درصد دیسک از آب تشکیل شده است . بیرون زدگی دیسک ، کم آبی ، تخریب دیسک ، آرتروز ستون فقرات ، کاهش فاصله ، سرخوردگی مهره های کمر ، شکستگی ها و بیماری های ستون فقرات ، اسپاسم عضلانی ونقاط ماشه ای باعث کاهش تحرک ستون فقرات و در نتیجه تاثیر منفی روی کیفیت زندگی فرد می شوند . تصور کنید یک مهره به واسطه ی دیسک روی مهره ی پایینی 6 درجه آزادی حرکت دارد . در صورت آسیب دیسک نه تنها حرکات قابل مشاهده مانند خم شدن و صاف شدن کمر محدود می شوند بلکه حرکات داخل مفصلی نیز محدود شده که خود در طولانی مدت باعث آسیب های بیشتر می گردد . در شکل ذیل بیمار خانم جوان مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر در مهره پنجم کمری و اول خاجی است که دامنه حرکتی خم شدن کمر حدود 40 از 90 و صاف شدن کمر 5 از 20 می باشد (شکل 1) .
شکل 1: محدودیت حرکتی در بیمار مبتلا به دیسک کمر
پارگی دیسک کمر خروج مایع از داخل هسته ی مرکزی به سمت کانال نخاع می باشد . البته در این مسیر قسمت محیطی دیسک که از فیبرهای لایه ای تشکیل شده است نیز حضور دارند . هم چنین لیگامنت طولی خلفی ، مایع مغزی نخاعی ، دوراماتر ، فاست های کمر ، لیگامنت فلاووم و لامینا و ریشه های اعصاب نخاعی نیز در امتداد مسیر پشتی دیسک حضور دارند (شکل 2) .
شکل 2 : مسیر خلفی دیسک
پارگی و یا بیرون زدگی دیسک کمر درجاتی دارد . هرچه پیشروی هسته ی مرکزی دیسک به سمت نخاع بیشتر باشد شدیدتر و بالعکس کمتر می باشد . براین اساس دیسک دارای چهارمرحله بیرون زدگی می باشد :
1_ بالج یا برآمدگی (Bulge)
در این حالت ، بخش کمی از هسته ی مرکزی در داخل فیبرهای محیطی نفوذ می کند . عمدتا درد تنها در ناحیه ی کمر ایجاد می شود .
2_ پروتروژن (Protrusion)
هسته ی مرکزی الیاف محیطی را پاره می کند و کمی هم به داخل کانال نخاعی نفوذ می کند . ممکن است درد های تیرکشنده تا بالای زانو هم ایجاد کند .
3_ اکستروژن (Extrusion)
هسته ی مرکزی الیاف محیطی را پاره می کند ، داخل کانال نخاع نفوذ می کند ، التهاب شدید در عصب ایجاد می کند و درد های تیرکشنده تا کف پا نیز ایجاد می کند .
4_ سکویستریشن (Sequestration)
مرحله ی آخر بیرون زدگی دیسک Sequestration است که قطعه ای از هسته ی مرکزی در نخاع رها شده و احتمال ایجاد آسیب های عصبی شدید وجود دارد . نشانه هایی مانند درد مداوم تیر کشنده به پا ، بی حسی در مسیر عصب ، بی اختیاری ادراری و مدفوع در این حالت ممکن است اتفاق بیافتد (شکل 3) .
در بیشتر از 90% موارد 3 مرحله ی اول اتفاق می افتد که نیاز به جراحی ندارند . مرحله ی چهارم هم در صورتی که به استراحت و درمان های محافظتی جواب ندهد ، احتمالا نیاز به جراحی دارد .
شکل 3: تقسیم بندی مراحل بیرون زدگی دیسک کمر:a) بالج b) پروتروژن c) اکستروژن d) سکویستریشن
با توجه به شکل بالا مراحل a و b تحت عنوان دیسک های تخلیه نشده و مراحل c و d دیسک های تخلیه شده نامیده می شود . منظور از دیسک های تخلیه نشده اینست که تمامی الیاف فیبرهای محیطی پاره نشد و دیسک هنوز وارد فضای کانال های نخاعی نگردیده است . بر همین اساس و میزان فشار وارده به ریشه نخاعی تقسیم بندی دیگری هم انجام می گردد که به صورت ذیل می باشد (شکل 4):
شکل 4: تقسیم بندی بیرون زدگی دیسک کمر بر اساس میزان فشار به ریشه عصب
پارگی دیسک کمر
پارگی دیسک کمر هم اصطلاحی است که ممکن است گاهی اوقات بشنوید . تمامی درجات گفته شده در بالا به نوعی پارگی هم محسوب می شوند که درجات یک تا چهار دارد . و بر حسب میزان بیرون زدگی نشانه های بیمار متغیر است.
جراحی کردن یا جراحی نکردن دیسک کمر
درمورد این که بیرون زدگی دیسک جراحی گردد یا خیر اتفاق نظر وجود ندارد . بسیاری از بیماران مبتلا به دیسک کمر بر سر دو راهی جراحی دیسک کمر یا فیزیوتراپی دیسک کمر ، دچار چالش می شوند . بسیاری از جراحی می ترسند و عده ای دیگر نیز ترجیح می دهند به روش های غیر جراحی دیسک کمر روی بیاورند . سوالاتی که دراین مرحله ممکن است در ذهن بیمار مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر ایجاد گردد عبارت اند از:
1_آیا واقعا من به جراحی نیاز دارم؟
2_چه بیمارانی نیاز به جراحی دیسک کمر دارند؟
3_غیر از جراحی ، روش های دیگری هم برای درمان بیرون زدگی دیسک کمر وجود دارد ؟
4_عوارض جراحی بیرون زدگی دیسک کمر چه می باشد؟
5_آیا جراحی بیرون زدگی دیسک کمر محدوده سنی خاصی دارد؟
6_چه زمانی برای جراحی بیرون زدگی دیسک کمر مناسب است؟
در این مجال پاسخ این پرسش ها را تشریح می نماییم .
قبل از پاسخگویی به این پرسش ها باید به این نکات مهم از نظر دکتر کامران عزتی دکترای تخصصی فیزیوتراپی در گیلان به آن اشاره دارد را هم در نظر بگیرید ؛ از جمله مدت زمان درد ، شدت درد ، درد تیرکشنده به پاها ، علائم بی حسی در مسیر عصب ، بی اختیاری ادراری و مدفوع ، درد دوطرفه یا یک طرفه به پاها ، کجی ستون فقرات ،کاهش دامنه ی حرکتی ، توانایی رفتن سرکار ، درد شبانه ، درد صبحگاهی .
در واقع بسیاری از بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر تنها در ناحیه ی کمر و لگن درد دارند که به هیچ عنوان نیاز به جراحی ندارند . پس اولین شرط جراحی بیرون زدگی دیسک کمر در رشت این است که درد به پاها (یک طرفه یا دوطرفه) انتشار یابد . همچنین ، برای پاسخ به این سوال که آیا دیسک نیاز به جراحی دارد یا نه 7 مورد باید مدنظر قرار گیرد:
1_ آیا درد به پاها تیر می کشد؟
یکی از دلایل تیر کشیدن و انتشار درد از کمر به پا به صورت یکطرفه ، فشار روی ریشه عصب در ناحیه کمر می باشد . ریشه عصب تا ناحیه مربوطه در پاها ممکن است در هرجایی از این مسیر دچار گیر افتادگی ، التهاب و impingement گردد . پس پی بردن به محل دقیق اختلال عصب بسیار مهم است . از طرف دیگر درد تیر کشنده و یا انتشاری دلایل بسیاری دارد که از آن جمله می توان سندروم درد میوفاشیال در عضلات گلوتیوس مدیوس ، گلوتیوس مینیموس ، پیریفورمیس ، عضلات پاراورتبرال ، کودراتوس لومبوروم (مربعی کمری) و غیره را نام برد . همچنین برخی از بیماری های ناحیه لگن ، جابجایی و در رفتگی های لگن و ساکروم ، نوروپاتی ها و میلوپاتی ها ، درد های احشایی و همچنین درد های ارجاعی از گردن می تواند عامل آن باشد . بنابراین پی بردن به عامل درد خود راهگشای اصلی درمان بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر می باشند .
2_ آیا درد تیر کشنده به پاها ، دوطرفه می باشد؟
3_ آیا درد با مصرف دارو یا فیزیوتراپی کاهش می یابد؟
4_ آیا بی اختیاری ادراری یا مدفوع وجود دارد؟
5_ آیا فلجی در عضلات مسیر عصب ایجاد شده است؟
6_ آیا درد در حالت استراحت نیز شدید است؟
7_ آیا بی حسی در پاها ایجاد شده است؟
برای جراحی بیمار باید حداقل 3 شرط از شروط گفته شده را داشته باشد به خصوص شروط 4 و 5 و 7 .
نکته ی نهایی توجه به یافته های ام آر آی و انطباق آن با علائم بیماری می باشد ،که خود به نوشتار جداگانه ای نیاز دارد .
حال اگر بیماری شرایط جراحی را نداشت ولی کماکان درد داشت چه باید کرد؟
اولین مطلب که برگرفته از ویژگی بیومکانیکی دیسک است این است که دیسک ها بخصوص در ناحیه کمر نباید در معرض نیروهای فشاری قرارگیرند . نشستن ، رانندگی کردن ، ایستادن درجا ، طاق باز خوابیدن ، خم شدن و بلند کردن حتی یک مداد عواملی هستند که وضعیت موجود را بدتر می کنند . پس اولین نکته در کوتاه مدت و بلند مدت:
تغییر سبک زندگی = تغییر فشار روی دیسک می باشد .
” تنها داشتن درد ، شرط جراحی دیسک نیست ”
مصرف داروها یا تزریق در کوتاه مدت ممکن است درد را کاهش دهد اما در بلند مدت هم درد را پنهان می نماید و هم عوارض جبران ناپذیری برای بدن دارد . در فاز حاد ، بهترین درمان های دیسک کمر شامل استراحت ، مصرف دارو های ضد التهاب و فیزیوتراپی می باشد .
مدت زمان استراحت مطلق بعد از بیرون زدگی دیسک کمر چقدر است ؟
با توجه به حساسیت دیسک نسبت به نیرو های فشاری و محوری ، استراحت و عدم اعمال فشار به ستون فقرات می تواند نقش موثری در کاهش درد های آن داشته باشد . اما چالش مهم ، مدت زمان استراحت مطلق و نسبی می باشد . در بسیاری از کتب و منابع مدت زمان استراحت مطلق بعد از بیرون زدگی دیسک کمر تا 3 روز می باشد که بعد از آن ممکن است استراحت نسبی به همراه انجام درمان های تخصصی فیزیوتراپی در فیزیوتراپی تخصصی پرسپولیس تا دو هفته هم ادامه پیدا کند . طولانی شدن زمان استراحت نسبی باعث کاهش توده عضلانی ، کاهش تحمل قلبی عروقی ، ضعف عضلات مهم کمر و در نهایت افزایش درد می گردد . بنابراین مدت زمان استراحت بیشتر به معنی افزایش درد خواهد بود و سیر درمان را نیز طولانی تر خواهد کرد .
” مدت زمان استراحت مطلق و نسبی بعد از بیرن زدگی دیسک کمر، حداکثر تا دو هفته می باشد .”
درمان دیسک کمر با روش های فیزیوتراپی تخصصی
یکی از مهم ترین درمان های غیرجراحی دیسک کمر ، فیزیوتراپی تخصصی ستون فقرات می باشد . که در بهترین فیزیوتراپی رشت کلینیک پرسپولیس زیر نظر آقای دکتر کامران عزتی دانشیار و دکتری تخصصی فیزیوتراپی با جدیدترین و بروز ترین متدهای روز دنیا برای بیماران محترم و عزیز انجام میشود تا هر چه سریعتر بهبودی کامل خود را بدست آورند .
فیزیوتراپی تخصصی ستون فقرات شامل یک روش یا یک تکنیک درمانی نیست بلکه مجموعه ای از روش های نوین درمانی است که می تواند در بازگشت بیمار به زندگی بدون درد موثر باشد.
“فیزیوتراپی بیش از 80 درصد در بهبود بیرون زدگی دیسک کمر موثر است.”
روش های درمان فیزیوتراپی تخصصی ستون فقرات
1_ آموزش به بیمار
آموزش به بیمار درمورد فعالیت های روزانه شامل طرز خوابیدن بیمار مبتلا به دیسک کمر ، طرز نشستن،راه رفتن ، ایستادن ، مدت زمان راه رفتن ، استفاده از تشک مناسب ، طرز رانندگی کردن و بلند کردن اجسام ، روش های بهبود آب رسانی به دیسک می باشد .
2_ لیزردرمانی پرتوان :
با توجه به عمق ضایعه و التهاب ایجاد شده در عصب سیاتیک از لیزر درمانی پرتوان می توان برای کاهش درد و التهاب در بیماران مبتلا به دیسک کمراستفاده نمود (شکل 5) .
شکل 5: لیزردرمانی پرتوان برای دیسک کمر
3_ طب سوزنی :
بر اساس معاینه ی اولیه و تشخیص عضلات درگیر روش تخصصی طب سوزنی خشک یا Dry needling انجام می گردد که درکاهش دردهای دیسک کمر موثر است (شکل 6) .
شکل 6 : طب سوزنی برای دیسک کمر
4_ تکار درمانی :
تکار امواج الکترومغناطیسی با موج بلند می باشند که باعث ایجاد گرما در بافت های عمقی دیسک کمر شده و از طریق افزایش گردش خون منجر به ترمبم دیسک و کاهش درد می گردد . همچنین بعلت داشتن پلاریتی مثبت و منفی ، تکار درمانی قادر به تسریع ترمیم بیرون زدگی دیسک کمر می باشد (شکل 7) .
شکل7: تکاردرمانی برای دیسک کمر
اسپاسم ها و گرفتگی های عضلانی بعلاوه گیرافتادگی عصب نیازمند تمرینات کششی ستون فقرات و اندام ها می باشد . تمرینات کششی برای عصب سیاتیک (شکل 8) ، برای عضله ایلیوسوآس (9) ، عضله گاسترو سولیوس (شکل 10) ، عضلات جانبی ستون فقرات کمری (شکل 11) ،عضله ی پیریفورمیس (شکل 12) انجام می شود .
شکل 8 : تمرین کششی عصب سیاتیک
شکل 9 : تمرینات کششی ایلیوسوآس
شکل 10 : تمرین کششی گاسترو سولیوس
شکل 11 : تمرین کششی عضلات جانبی ستون فقرات کمر
شکل 12 : تمرین کششی عضله ی پیریفورمیس
6_تمرینات McKenzie (شکل 13) و ویلیامز (شکل14)
شکل 13 : نمونه ای از تمرینات مکنزی
شکل 14 : نمونه ای از تمرینات ویلیامز
دو گروه از تمرینات مهم برای درمان دیسک کمر ، تمرینات مکنزی و ویلیامز می باشند . به طور کلی تمرینات مکنزی در جهت عقب بردن کمر (اکستنشن) و تمرینات ویلیامز در جهت خم کردن کمر (فلکشن) می باشند . در مباحث آتی به نحوه انجام تمرینات و تفاوت های آن پرداخته خواهد شد .
7_ Manipulation :
در کمتر از30% مواقع دلایل درد کمر مربوط به جابه جایی مهره، دررفتگی های لگن و اختلال عملکرد در مفصل ساکرو ایلیاک می باشد که این روش می تواند در بهبود این موارد موثر باشد (شکل 15) .
شکل15 : منیپولیشن برای دیسک کمر
ضعف عضلانی بخصوص در عضلات عمقی ستون فقرات یکی از علایم رایج در درد های بیرون زدگی دیسک کمر می باشد . عدم توانایی در چند دقیقه راه رفتن بدون درد یا نشستن کوتاه مدت بدون درد از نشانه های ضعف در عضلات ثباتی ستون فقرات کمر می باشد . تفاوت این ضعف ایجاد شده با بسیاری از ضعف های عضلانی در بدن ، عدم توانایی مشاهده آن است . برای مثال برای کسی که عضله چهار سر زانو و یا دو سر بازویی ضعیف می شود براحتی با چشم قابل مشاهده و با معاینه دستی قابل ارزیابی است . در صورتیکه ضعف عضلات عمقی کمر، با چشم متخصص قابل مشاهده نیست و به طور دقیق نمی توان آنرا با معاینه اندازه گیری کرد . بنابراین نیاز به تکنولوژی نوین تقویت عضلانی به نام بیوفیدبک عضلانی اسکلتی احساس می شود . با این تکنیک می توان با ایجاد هماهنگی عصبی عضلانی و طراحی و تکرار حرکات مقاومتی به تسریع تقویت عضلات کمر و شکم کمک نمود .(شکل بیوفیدبک)
9_ ترکشن ستون فقرات :
دستگاه ترکشن و یا کشش کمر قادر به ایجاد نیروهای دیسترکشن (کششی) روی دیسک می باشد که بر اساس تنظیماتی که انجام می شود می تواند منجر به آزاد سازی فضای بین مهره ای ، کاهش التهاب و درد بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک می گردد .
10_ پیاده روی و انجام ورزش های هوازی :
سوالی که در بسیاری از موارد برای شما ممکن است ایجاد گردد ، انجام پیاده روی و ورزش های هوازی است . اصولا پیاده روی در تمامی سنین برای حفظ سلامتی سیستم های قلبی – عروقی ، استخوانی ، تنفسی و عضلانی ضروری است . اما در یک بیمار مبتلا به دیسک کمر گاها حتی چند دقیقه پیاده روی بدون درد یک آرزوی محال است . نکته مهم توانایی پیاده روی بدون درد است . به موازات انجام فیزیوتراپی تخصصی ، کاهش درد و تقویت عضلانی لازمست که مدت زمان پیاده روی نیز افزایش یابد . مطلب دیگر این است که بیماران حین پیاده روی نباید درد داشت باشند و در هر زمانی که درد شروع شد بهتر است که دیگر به پیاده روی ادامه ندهند .
به خاطر داشته باشید حتی بعد از درمان دیسک کمر با روش های فیزیوتراپی تخصصی و بهبودی کامل دیسک کمر ، 10 تا 15 درصد احتمال بهبودی وجود دارد . پس همیشه مراقب ستون فقرات خود باشید.
